Aanvraag huishouddiensten.

Voornaam

Familienaam

Telefoonnummer

E-mail adres

Straatnaam + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Regio/staat/provincie

Ik wens gebruik te maken van de optie huishouden * Ik wens gebruik te maken van de optie huishouden * Dagelijks Wekelijks Tweewekelijks

Ik wens gebruik te maken van de optie koken * Ik wens gebruik te maken van de optie koken * Ja Nee

Ik wens gebruik te maken van het strijkatelier * Ik wens gebruik te maken van het strijkatelier * Dagelijks Wekelijks Tweewekelijks Sporadisch Ik wens er geen gebruik van te maken

Ik heb volgende huisdieren rondlopen Ik heb volgende huisdieren rondlopen Een hond Een kat Een ander huisdier Geen

Noteer hier je specifieke noden of resterende vragen.

Verklaring op eer. Verklaring op eer. Ik verklaar dat de informatie die ik verstreken heb correct en volledig is.